martedì 24 luglio 2012

VITA DA PARASSITA: MALARIA (Plasmodium falciparum, ovale, vivax,malariae)


La malaria è una parassitosi causata da protozooi del genere Plasmodium.

Agenti infettivi.
Quattro specie sono considerate pericolose per l'uomo: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae. Nelle aree endemiche non sono infrequenti infezioni miste.

Diffusione.
La malaria non risulta più presente in forma endemica in molti paesi a clima temperato e in alcune aree dei paesi subtropicali, anche se rappresenta ancora una importante causa di malattie in molte regioni dell'Africa, del Pacifico del sud, dell'Asia e in alcune regioni del sud-america.

Serbatoio.
L'uomo sembra essere il serbatoio principale, con eccezzione della P.malariae comune non solo all'uomo ma anche alle scimmie africane e probabilmente ad alcune scimmie del sud america. Molti primati possono in natura essere infettati dai parassiti malarici, l'uomo può essere infettato sperimentalmente, ma molto rara è la trasmissione in natura.

Ciclo vitale.
Il ciclo vitale del Plasmodium prevede il passaggio attraverso due ospiti. Il vettore è rappresentato dalla zanzara Anopheles,  particolarmente attive durate il tramonto e nelle prime ore della notte.
Una femmina di zanzara Anopheles ingerisce del sangue contenente gli stadi sessuali del parassita, i gametociti maschili e femminili si uniscono per formare l'oocinete nello stomaco della zanzara; dopo i primi stadi dello sviluppo esso penetra la parete dello stomaco per formare sulla superficie esterna una cisti in cui si sviluppano migliaia di sporozoiti; tale processo richiede dagli 8-35 giorni a seconda delle condizioni che ne permettano o meno un rapido sviluppo.
Gli sporozoiti migrano arrivando alle ghiandole salivari della zanzara dove completano gli stadi successivi di sviluppo.
Durante un pasto notturno la zanzara inocula involontariamente gli sporozoiti nell'ospite.
Negli ospiti suscettibili gli sporozoiti migrano nel torrente circolatorio e tramite esso penetreranno negli epatociti e si svilupperanno in schizonti merozoiti. La rottura degli epatociti provoca la fuoriuscita di migliaia di merozoiti tissutali (parassiti asessuati) che attraverso i sinusoidi epatici raggiungono il circolo sanguigno invadendo gli eritrociti e iniziando a replicarsi.
Dobbiamo tenere presente che in alcuni casi è stato osservato che nel P.vivax e P.ovale si può instaurare una fase dormiente e ciò permette a questi parassiti di persistere nel fegato per molti mesi o anni.
Molti merozoiti continueranno a svilupparsi nelle forme asessute che causeranno rotture degli eritrociti entro 48-72 ore a seconda dei casi possono essere rilasciati dagli 8 ai 30 merozoiti che invadono altri eritrociti.
Altri si svilupperanno in forme sessuali microgametocitiche (maschili) e macrogametocitiche (femminili).
Il periodo che può intercorrere tra la puntura della zanzara e l'evidenziazione del plasmodium negli strisci di sangue, varia a seconda delle specie.
Nel caso del P.falciparum il periodo può variare in genere dai 6 ai 12 giorni, nel P.ovale e vivax 8-12 giorni, nel caso di di P.malariae anche 12-18 giorni.
Discorso analogo lo facciamo per l'insorgenza dei sintomi.
Abbiamo accennato che i parassiti possono rimanere dormienti negli epatociti per poi maturare dopo mesi o anni e produrre recidive.
Questo fenomeno non sembra verificarsi nel caso del P.falciparum o della malaria malariae e la ricomparsa di queste forme della malaria può essere il risultato di cure non adeguate o della presenza di forme parassitarie resistenti ai farmaci.
Nel caso della P.malariae, bassi livelli di parassiti eritrocitari possono persistere per molti anni, per poi moltiplicarsi successivamente a livelli tali da poter nuovamente dare luogo ad una forma di malattia clinicamente manifesta. La malaria può essre trasmessa anche attraverso iniezioni o trasfusione di sangue da persone infette, oppure attraverso l'uso di aghi e sringhe contaminate come nel caso di tossicodipendenti pur se raramente si può avere trasmissione congenita.

Periodo di incubazione.
Il periodo di incubazione può variare a seconda dei casi, in genere 9-14 giorni nel caso del Plasmodium falciparum, 12-18 giorni nel caso del P.ovale e P.vivax, 18-40 nel caso di P.malariae. Bisogna sottolineare comunque che il periodo di incubazione può avere una durata variabile a seconda delle condizioni che permettano o meno un rapido sviluppo del parassita nell'ospite, ne consegue che il periodo di incubazione può protrarsi anche per mesi. Nel caso l'infezione si trasmetta tramite emotrasfusione di sangue infetto il periodo di incubazione del parassita può variare soprattutto a seconda del numero di parassiti che vengono infusi. E'stato dimostrato che un trattamento farmaceutico non particolarmente adeguato possa influire sul periodo di incubazione determninandone un protrarsi per mesi.
La possibilità delle zanzare di infettarsi dipende dalla presenza nel sangue degli organismi che fungono da serbatoio delle forme sessuali del protozoo ciò dipende dalla specie del parassita e dalla terapia a cui viene eventualmente sottoposto l'ospite. pazienti non trattati o trattati in maniera insufficiente possono diventare serbatoi per il plasmodium per svariati anni.

Cenni clinici.
Le quattro forme di malaria possono essere molto simili tra di loro per quanto riguarda la sintomatologia, tanto da rende indistinguibili senza il supporto di raffinate tecniche di laboratorio l'idividuazione della specie responsabile.
Inoltre l'andamento della febbre nei primi giorni può esere molto simile a quella osservata negli stadi iniziali di molte malattie causate da batteri, virus e parassiti.
Inoltre è utile effettuare indagini particolarmente accurate anche nei casi in cui si riesca ad individuare il parassita responsabile della malaria alla ricerca di possibili agenti patogeni che sono endemici delle aree in cui si può riscontrare malaria (febbre gialla, tifo, febbre di lassa ecc).
La forma più grave di malaria è determinata dal Plasmodium falciparum. L'infezione può presentare un quadro clinico estremamente variegato, febbre,cefalea, nausea, dolori muscolari e articolari, tosse, diarrea, nausea.
Se non trattata in modo adeguato la malaria progredisce verso forme più gravi, quali ad esempio, encefalopatia acuta, insufficienza renale, ittero, difficoltà respiratoria, difetti nell'emocoagulazione ecc...
E' essenziale instaurare un trattamento precoce anche in casi lievi in quantopossono apparire improvvisamente delle complicazioni irreversibili. La letalità può variare tra il 10-40%.
La malaria causata da P.vivax, malariae, ovale in genere non è letale. La malattia presenta sintomi molto simili a quella causata dal P.falciparum.

Diagnosi.
La conferma laboristica della presenza nel sangue di Plasmodium può essere effettuata mediante osservazione al mcroscopio di strisci di sangue che permette l'evidenziazione dei parassiti.
A causa delle variazioni della densità del parassita nel sangue le osservazioni degli strisci dovrebbero essere ripetute più volte, ogni 12-24 ore circa, inoltre spesso i parassiti non sono facilmente osservabili in strisci di pazienti in corso di trattamento o trattati di recente. Sono stati inoltre sviluppati molti test sierologici, i più efficaci sembrano essere i dipsticks che evidenziano nel sangue antigeni circolanti di plasmodio.
La diagnosi tramite PCR rappresenta un altro importante metodo particolarmente sensibile, ma è anche una metodica non utilizzata da tutti i laboratori a causa dei costi e non solo.
Gli anticorpi invecevidenziabili attraverso tecniche di immunofluorescenza possono rappresentare un altro strumento utile in quanto gli anticorpi possono comparire dopo la prima settimana dall'avvenuta infezione ma possono perdurare anche per anni in circolo ad indcare quindi una pregressa esposizione alla malaria, quindi non è affidabile per una diagnosi da infezione in atto.
Nelle seguenti immagini possiamo notare a vari stadi di sviluppo del plasmodium flaciparum trofozoiti a forma di anello; come si può notare nelle immagini tali forme appaiono molto sottili e delicate, in media misurano circa 1/5 del diametro del globulo rosso, all'interno dei tropozoiti a forma di anello possono essere rilevata della cromatina. Possono essere trovati anche alla periferia dei globuli rossi. Le forme ad anello possono essere compatte o pleomorfe a seconda della qualià del sangue o se si prolunga lo striscio di sangue.
Di solito non si osserva allargamento dei globuli rossi infetti.


Figura 1:globuli rossi normali.
Figura dalla 2 alla 10: sviluppo parassiti nella fase ad anello.



Immagini A e B


Nelle due immagini sopra trofozoiti a forma di anello in uno striscio di sangue (goccia spessa)

Immagini D ed E


Tropozoiti (P.falciparum) a forma di anello in uno striscio di sangue (goccia spessa).
 Immagini F e G


In entrambe le immagini sono visualizzabili trofozoiti a forma di anello (striscio di sangue sottile).
 Immagini H e I

trofozoiti a forma di anello in striscio di sangue sottile.

Note: le immagini dei campioni di sangue sono state prese dal sito DPDx-CDC
altre saranno postate nei prossimi giorni, in quanto in queste immagini sono presenti solo i plasmodi nello stadio ad anello, insieme alle misure di prevenzione adottate nei confronti della malaria. Inoltre ho accennato nelle didascalie delle immagini a strisci di sangue sottile e a goccia spessa... su Biosproject ne parlerò domani il link sarà postato su questo post non appena l'argomento sarà pronto.

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